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資料請求ご希望の方は下記必要項目ご記入・選択の上、ご送信ください |
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↓＊は必ずご記入ください |
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お客様情報 |
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お名前 |
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お名前
フリガナ |
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(全角カナ) |
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医療機関 |
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個人宅
郵便番号
住所 |
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（例）7773333ハイフンなしでご記入願います
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勤め先
郵便番号
住所 |
＊ |
（例）7773333ハイフンなしでご記入願います
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性別 |
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年齢 |
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TEL |
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e-メール |
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ご請求資料選択 （複数選択可） |
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カタログ |
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磁気加振式温熱治療器 （ホットマグナー） 磁気加振式温熱治療器 （マイクロウェルダー）
超音波治療器 温灸器 家庭用温熱治療器
（フィアクション） （バンシン） （ホームマグナー・健康博士）
カタログ不要 ←不要の場合チェック願います |
部数
部 |
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臨床文献 |
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磁気加振式温熱治療器 三相交流中周波治療器
文献不要 ←不要の場合チェック願います |
部数
部 |
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メッセージ |
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ご意見・ご質問・ご要望等ございましたらお書きください |
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